ศูนย์ภาษา มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย วิทยาเขตเชียงใหม่

คำร้องขอบัตรประจำตัวนิสิต (Request for Student Card)

ข้อมูลส่วนตัว (Personal Information)

ชื่อ (Name) *

ฉายา (Buddhist Name / Middle Name)

นามสกุล (Surname) *

วันเดือนปีเกิด (Date of Birth)

สัญชาติ (Nationality)

รหัสประจำตัวประชาชน (ID Card / Passport No.) *

หมู่โลหิต (Blood Type)

รหัสประจำตัว (Student ID) *

รูปภาพ (Photo) รูปถ่ายขนาด 1 นิ้วครึ่ง / Photo Size 1.5 inch(300X450 px. )

Passport *

Visa Page *

เบอร์โทรศัพท์ (Phone) *

E-mail *

รูปภาพ ใบเสร็จเงินโอน (Bill Payment Slip)

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (Present Address)

วัด/บ้านเลขที่ (House No.)

หมู่ที่ (Section No.)

ซอย (Avenue)

ถนน (Road)

ตำบล/แขวง (Sub-District)

อำเภอ/เขต (District)

จังหวัด (Province)

รหัสไปรษณีย์ (Post Code)

มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวนิสิตใหม่ เนื่องจาก

(Your reason to request for Student ID)

ขอมีบัตรครั้งแรก (Request for First Student ID Card)

(ขอมีบัตรครั้งแรก / Request for First Student ID Card)

บัตรหาย (Lost Card)

(ขอรับรองว่าทำหายจริง / I want to certify that you really lost it.)

บัตรชำรุด (Defective Card)

( เตรียมเอกสารบัตรประจำตัวนิสิตติดมาด้วยแล้ว / Prepare your student identification document.)

บัตรหมดอายุ (Expired Card)

(เตรียมเอกสารบัตรประจำตัวนิสิตติดมาด้วยแล้ว / Prepare your student identification document.)

เปลี่ยนชื่อ / นามสกุลใหม่ (Change Name/Surname)

(เตรียมเอกสารหลักฐานพร้อมบัตรประจำตัวนิสิตติดมาด้วยแล้ว / Prepare evidence documents with your student ID card attached.)

กรุณาเลือกช่วงเวลาการเรียนของคุณ / Choose your schedule perious

*** ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลแก่ มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย วิทยาเขตเชียงใหม่ จะเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าสำหรับการใช้ในการขอบัตรประจำตัวนิสิตเท่านั้น ***
*** I agree to provide information to Mahachulalongkornrajavidyalaya University Chiang Mai Campus. For collect, use and disclose my personal information for the purpose of requesting for student card only. ***

ยอมรับเงื่อนไข (Agreement)